血液検査(11ヵ月目）・CAR-T治療の現状

コロナワクチン集団接種１回目の翌日が11か月目の経過観察通院日。心配していた発熱等の副反応は全くなく、注射した腕が痛いというより強張っている感じ。何かを持ち上げたり、腕を動かした際に常にではなく何かの拍子で鈍痛を感じる程度で、通院には全く支障が無くて良かった。やはり年齢と共に身体の鈍感力が増しているのだろうか・・・・血液検査の結果は前月と同傾向だったが、月1回の診察なので主治医にCAR-T治療の現状について聞いてみた。新しい治療法で救える患者が増える事が大いに期待されるが、高額な治療ゆえに先生方の悩みも多い様だ。

血液検査結果

1ヵ月前と殆ど同じ傾向で白血球＝正常、血色素量(ヘモグロビン）と血小板はCAR-T治療後の超低空飛行から改善も正常下限に届かない値でここ数カ月停滞している。免疫グロブリンは輸血ラインの400代を何とか回復も、正常下限の半分にも届かない値。

別記事CAR-T(キムリア®）副作用-起きた事 – CAR-Tで悪性リンパ腫寛解 (positive-enma.com)で書いた通り、IgG（免疫グロブリン）は低空飛行を続けここ数カ月は献血ラインの400代前後を行き来している状態。上の表の赤い矢印は輸血をした日を示している。濃い青色の矢印を加えた様に、輸血によるIgG値の改善度合い(直線）が毎回殆ど同じ角度になっている。輸血(献血ポリグロビン）の量は毎回同じで血液検査の間隔も同じ(4週間毎）なので、輸血の効果も同じという事なのだろうか？今回輸血は行わず来月の値がこれ迄同様350近辺に下がるのかどうか、様子を見る事になった。CAR-TによるIgGへの影響は1年程度継続すると聞いていたので、来月の値がどうなるのか気になるところだ。

自家移植治療時の抗生剤との相性が悪く、腎機能が低下してしまった件（自家移植後の薬剤副作用(腎機能障害） – CAR-Tで悪性リンパ腫寛解 (positive-enma.com)）。前月検査で悪化傾向であった為、毎日水分を多めに摂るように努めたのだが、クレアチニンの値はわずかな改善に留まった。腎機能障害が起こった際に”問題無いレベル迄は改善されるが、障害が起きる前のレベルには戻らない”と言われた。現在の数値も問題ないレベルとは理解しているが、正常上限を超えた所で長居しているのは余り気持ちの良いものでは無いと感じる。

CAR-T治療の現状ー主治医からお聞きした話

多忙な先生のお時間を少し拝借して、CAR-Tの現状についてお尋ねしてみた。これ迄治療法が無かった再発・難治性患者向けの新しい選択肢であり、CAR-Tを受ける迄のがんのコントロールが重要な要素であるため、一時期他の医療機関に対象患者の紹介を働きかけていた処、紹介数が受け入れ可能数を上回る状態となっていたことは、前回までの診察の際に伺っていた。筆者が治療を受けた1年前とは状況が大きく異なり、現在は治療可能数に対して数倍の患者さんがいるらしい。

筆者が1年前に受けたキムリア®の治療が受けられる医療機関数も大分増えたようであるし、日本で承認を受けた第二・第三のCAR-T(イエスカルタ®/第一三共、ブレヤンジ®/ブリストル・マイヤーズ）の治療も早晩受けられる様になるのだろうから、患者にとっての状況が改善される事を望むばかりだ。

3000万円超の高額治療が受けられるのは日本の皆保険制度の賜物なのだが、医療機関側は慎重にならざるを得ないそうだ。筆者は全く知らなかったが、医療機関は保険適用が適切になされている否か、健康保険のチェックを受けるそうで、否認されるとその分の医療費は医療機関の負担、即ち赤字になるそうだ。どうしてそういう事態が起こるのか？ー治療に使われるお薬の添付文書には、それぞれのお薬がどういう患者・どういう状況等で使われるべきか書いてあるのだが、比較的簡潔に記載されており解釈の相違を生む事があるそうなのだ。また、目の前の患者を救えるならば・・と、否認されることを承知で効く薬を投与することもあり、こうしたことから毎年一定程度の赤字はあるのだそうだ。

赤字覚悟で・・・といっても一回あたり数万円くらいならともかく、CAR-Tのような薬価が高額な場合はそうはいかない。まだ、CAR-T治療が健康保険のチェックを受けた事は無いそうだが、万一否認されたら大変な事態になってしまう。筆者の場合は、再発→自家移植→再再発→CAR-Tと添付文書に書いてある通りで、万一チェックを受けても否認される可能性は全く無いと思われるが、悩ましいケースもあるそうだ。筆者の場合、最終的には抗がん剤が効かずに再発を繰り返したのだが、各治療段階で毎回それなりに抗がん剤が効いて、がんが一旦消滅したり減退したため、CAR-T治療時迄がんがある程度コントロールされていた。患者の中には抗がん剤が全く効かない人もいて、医師は当然直ぐに分かる。抗がん剤が効かない以上CAR-Tが選択肢に入るのだろうが上述の問題があるので、同じ治療を行い普段より連携を取っている他の医療機関との意見交換含めて、慎重な検討を重ねざるを得ない様だ。健康保険財政も逼迫しているため致し方ないのだろうが、患者の命を救うべく懸命に取り組まれている先生方が病院の収支で悩まれる事が無いように、適用条件をより明確・詳細にするなど何とか状況を改善する事ができなのかなと思う次第。

キムリアおよびその他のCAR-Tの添付文書は検索すれば出てきます（読みこなすのは結構大変ですが）。厚労省管轄の機関も公表していますが添付文書は各製薬会社の所有物で許可なくリンクも腫れませんので、ご興味のある方はご自身でお調べください。

健康保険財政についての参考リンク：大企業健保の8割赤字に―健保連集計 : コロナで財政悪化 | nippon.com　協会けんぽの財政構造 | 協会けんぽ | 全国健康保険協会 (kyoukaikenpo.or.jp)　政府管掌保険については、補助金や各地方行政団体での一般会計からの組み入れがあったりで実際の財政状況が良く分からないので、検索をあきらめました。スミマセン。